Til forsida Til artikkeloversikten Om hjørnet

Vurdering av
(yrkes)sykdommers årsak
– hva har leger dekning
for å uttale seg om?

av Ebba Wergeland, Tor Bjerkedal og Gunnar Mowé

Publisert iTidsskrift for Den norske Lægeforening nr 2, 1997


Medisinsk sakkyndige i yrkessykdomssaker blir anbefalt å kvantifisere betydningen av forskjellige årsaksfaktorer med «tilskrivbar årsaksvekt», bygd på relativ risiko (RR) og andre epidemiologiske mål for assosiasjon mellom sykdom og årsaksfaktor. Dette er ikke faglig holdbart. For det første fordi styrken av assosiasjonen avhenger av egenskaper ved den undersøkte befolkningen. For det annet fordi sannsynlighet på gruppenivå ikke gir grunnlag for å si noe om en årsaks betydning i enkelttilfellet, skriver forsker Ebba Wergeland, Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Oslo, overlege Tor Bjerkedal, Rikstrygdeverket og forsker Gunnar Mowé, Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Oslo.

For medisineren er en sykdomsårsak funnet i befolkningsundersøkelser også årsak i enkelttilfellet dersom relevant eksponering har funnet sted. Når trygdeetaten og forsikringsselskaper avgjør om pasienten skal gis full, delvis eller ingen erstatning, knytter de avgjørelsen til «betydningen» av faktoren for sykdomsutviklingen. Ved å gi inntrykk av at leger kan kvantifisere denne «betydningen» på medisinsk-faglig grunnlag, blir det som egentlig er sosialpolitiske avveininger, unndratt offentlig debatt.

Leger blir brukt som sakkyndige i saker om forsikring, erstatning og trygd der det gjelder å fastslå årsaken til et sykdoms- eller skadetilfelle. I yrkessykdomssaker er det anbefalt praksis å angi prosenter for hvor mye en bestemt årsaksfaktor har hatt å si for sykdomstilfellet, kalt tilskrivbar årsaksvekt (ref 1–3).

Vi mener det er nødvendig å advare mot bruken av tilskrivbar årsaksvekt. For det første er det ikke vitenskapelig holdbart å vurdere årsaksforhold i enkelttilfeller på denne måten. For det andre er det en praksis som kan påføre pasienter betydelige økonomiske tap hvis tilfellet avvises som yrkessykdom på grunn av «for lav tilskrivbar årsaksvekt». Ikke minst fordi forsikringsselskapene ofte følger trygdeetatens avgjørelser (ref 4).

Definisjon av sykdomsårsak

I forebyggende medisin er alt som påvirker en sykdoms forekomst, å regne som sykdomsårsaker. Definisjonen tar utgangspunkt i forebyggende medisins mål, som er å hindre sykdom gjennom å intervenere overfor bestemte faktorer. Lykkes det ved en slik intervensjon å redusere forekomsten av sykdommen, ansees det som tilstrekkelig indikasjon på kausalitet.

Ifølge Nerheim er oppfatningen av årsak som «de praktisk kontrollerbare betingelsene » felles for vitenskaper som har som primært mål å gjøre mennesket i stand til å praktisere sin kontroll over naturen, slik som ingeniørfag og medisin (ref 5).

I medisinsk forskning er det sjelden mulig å intervenere overfor antatte årsaksfaktorer slik at kausalitet kan dokumenteres ved endringer i sykdomsforekomst. Intervensjonene overfor risikofaktorer for hjerteinfarkt i Oslo-undersøkelsen er et vellykket unntak (ref 6). Oftest må man basere seg på observasjonsstudier av grupper som er, eller ikke er, eksponert for antatte årsaksfaktorer, og eventuelt påvise gruppeforskjeller i sykdomsforekomst. Hvis sykdomsforekomsten blant de eksponerte er høyere enn blant de ikke-eksponerte, representerer eksponeringen en risikofaktor. Men det gjenstår å sannsynliggjøre at risikofaktoren er en årsaksfaktor (ref 7), og her vil det alltid kunne være uenighet på faglig eller annet grunnlag (ref 8).

Nødvendige årsaker

Tuberkelbasillen er en nødvendig årsaksfaktor for utvikling av tuberkulose. Det blir ingen tuberkulose uten tuberkelbasiller, og det blir ingen silikose uten kvartsstøv. Men ikke alle som smittes eller eksponeres, blir syke. Andre faktorer må være til stede for å gi sykdom.

Vi kjenner ikke nødvendige årsaker for mange av de tilstander vi i dag klassifiserer som enkeltsykdommer. Den klassifikasjonen vi bruker, grupperer tilstander etter om de har lik patologi (som infarkt eller fibrose) eller like symptomer (myalgi, henholdsvis hypertensjon), sjelden etter om de har lik årsak (mangelsykdommer, fattigdomssykdommer, hormonforstyrrelser). Med større kunnskaper om årsaker vil kanskje flere sykdomstilstander omklassifiseres etter nødvendig årsak, slik som de smittsomme sykdommene.

I praksis skjer det en vilkårlig avgrensing når vi lister opp «sykdomsårsakene» i et enkelttilfelle. I yrkessykdomssaker vil noen sakkyndige granske yrkeshistorien og finne flere årsaker der, andre vil liste opp årsaker i barndom, arv eller fritidsvirksomhet. Den ikke-sakkyndige vil lett forledes til å tro at en lang liste av sannsynlige årsaker utenfor yrket til f.eks. en pasients muskelsmerter, betyr at sammenhengen med yrket er «mindre sannsynlig». Men legens utvalg av årsaker eller viktigste årsaker i årsaksnettet av uendelig mange faktorer, er vilkårlig. Som Wulff og medarbeidere uttrykker det: The selection of «the cause» is in the ultimate analysis the result of a choice, which reflects the interest of the person who makes the choice (ref 9).

Yrkessykdom – yrkesrelatert sykdom

Yrkesrelaterte sykdommer er en samling sykdomstilstander med årsak i arbeidsmiljøet. Betegnelsen brukes for å skille dem fra yrkessykdom som trygderettslig begrep. Diagnostiske betegnelser av typen «B forårsaket av A», (løsemiddelbetinget hjerneskade, støvlunge, belastningslidelser) viser til sykdommer med kjent nødvendig årsak. Men de fleste årsaksfaktorer i arbeidsmiljøet skiller seg ikke kvalitativt fra påvirkninger vi kan bli utsatt for andre steder. Flertallet av yrkesrelaterte sykdommer (som bronkitter, irritative eksemer, muskel- og skjelettsykdommer, depresjoner) har derfor lite karakteristiske sykdomsbilder. Mange andre årsaksfaktorer enn forhold i yrket kan gi samme sykdomsbilde.

For at trygdeetaten skal godkjenne yrkesrelatert sykdom som «yrkessykdom», må sykdommen tilhøre en av de sykdomsgruppene som er definert som yrkessykdom i folketrygdlovens forskrift (ref 10). Dessuten må det ikke foreligge «annen sykdom eller påvirkning som gir et mer nærliggende eller sannsynlig grunnlag for de aktuelle symptomer » (ref 11). Som leger må vi som oftest svare at andre årsaker er mulige – men hvem kan si at de er mer sannsynlige?

Årsakers relative betydning

Sentralt i forsøkene på prosentberegning av årsaksvekt (ref 2, 3) står bruken av de epidemiologiske begrepene relativ risiko (RR) og etiologisk fraksjon (EF) (iblant uttrykt som tilskrivbar (attribuerbar) risiko (AR)). RR er forholdet mellom hyppigheten av sykdommen blant eksponerte (Re) sammenliknet med ikke-eksponerte (R0). EF blant eksponerte er den andel av de eksponerte som har fått sykdommen på grunn av eksponering. Ut fra relativ risiko (RR = Re/R0) kan etiologisk fraksjon (EF) utledes:

EF = (Re – R0)/Re

Ved divisjon med R0 i teller og nevner, får man likningen:

EF = (RR – l)/RR

Jo større sykdomshyppigheten er blant eksponerte i forhold til ueksponerte, desto større blir RR og dermed EF. I vurderingen av flere mulige sykdomsårsaker er vi intuitivt tilbøyelige til å legge størst vekt på den eksponeringen som gir høyest RR eller EF. Dette resonnementet er åpenbart galt i en situasjon med to eller flere kjente nødvendige årsaksfaktorer som selvsagt alle må være like viktige. Men det er også galt for ikke-nødvendige årsaksfaktorer. RR og dermed EF for hver av faktorene vil avhenge av utbredelsen av de enkelte faktorene og andre medvirkende faktorer i befolkningen. RR vil f.eks. oftest variere med befolkningens alder og eksponeringsgrad. Situasjonsbetingede forhold bestemmer med andre ord i hvilken grad eksponeringen opptrer sammen med sykdommen (styrken av assosiasjonen). Som Rothman uttrykker det: The identity of the constituent components of the cause is the biology of causation, whereas the strength of the cause is a relative phenomenon that depends on the time and place specific distribution of component causes in the population (ref 7).

Det er altså ikke vitenskapelig grunnlag for å kvantifisere bestemte årsakers betydning for opptreden av sykdom (f.eks. som relativ risiko) annet enn i forhold til en gitt befolkning, på et gitt tidspunkt.

Sannsynlighet for sykdom i grupper som er eksponert for bestemte årsaksfaktorer, gir heller ikke grunnlag for å si noe om hvilken av disse årsakene som har vært mest «nærliggende eller sannsynlig» årsak til sykdommen som har rammet en bestemt person. I medisinsk sammenheng (behandling og forebygging) er alle potensielle årsaksfaktorer som vedkommende har vært eksponert for, årsak til sykdommen. Det har for eksempel ingen mening å beregne om tuberkelbasillen, underernæringen eller antibiotikaresistensen var viktigst hos en tuberkulosepasient der alle tre faktorer har vært til stede. Beregning av «tilskrivbar årsaksandel» basert på relativ risiko vil gi varierende tall avhengig av utbredelsen av de tre faktorene i den befolkningen man velger å ta utgangspunkt i. Det samme gjelder om vi bare kjenner ikke-nødvendige årsaker. Vi kan ikke regne oss frem til om overvekt, røyking eller genetisk disposisjon var viktigste årsak til hjerteinfarktet der alle tre faktorer var til stede. Det samme må selvsagt gjelde i yrkessykdomssaker.

Eksponering for sveiserøyk kan gi bronkitt. En sveiser med genetisk disposisjon for bronkitt/emfysem, tidligere storrøyker, søker yrkesskadetrygd for sine lungeproblemer. Legen erklærer at genetiske årsaker i kombinasjon med røyking er mer sannsynlig årsak til sykdommen, og sveiseren får avslag på trygd. Men legen har like lite grunnlag for å si hvilken av årsaksfaktorene som var «viktigst» eller «mest sannsynlig» i dette tilfellet som i de to foregående. Det hjelper ikke om «tilskrivbar årsaksandel» for sveiserøyken er mindre enn 0,5 fordi relativ risiko (RR) for bronkitt var mindre enn 2 for røykende sveisere sammenliknet med røykende ikke-sveisere i en befolkningsundersøkelse.

Skjønnsbasert (politisk) resonnement

Kjuus og medarbeidere hevder (ref 3) at det trygderettslige kriterium om eksponeringen som mest sannsynlig grunnlag for sykdommen er innfridd dersom pasienten har vært eksponert for en faktor som minst dobler risikoen for sykdommen (RR = 2). De forveksler statistisk sannsynlighet med det juridiske kravet om «sannsynlighetsovervekt» i enkelttilfellet (iblant beskrevet som et krav om «50,1 % sannsynlighet»). Juristene snakker ikke om statistisk sannsynlighet, men om en antakelse i enkelttilfellet.

Kriteriet RR = 2 er et skjønnsmessig eller om man vil politisk valgt kriterium, satt ut fra rimelighetshensyn. Andre land bruker andre kriterier for sammenhengen mellom «probability of causation» og rett til yrkesskadeerstatning, og antallet som får erstatning varierer selvsagt sterkt med kriteriet trygdemyndighetene velger (ref 12). En skjønnsmessig grense for eksponering som gir rett til erstatning, kunne like gjerne vært satt til RR = 1,5. At RR = 1,5, betyr at hvis det i en ueksponert gruppe på 100 opptrer to sykdomstilfeller, vil det i en tilsvarende eksponert gruppe på 100 opptre tre tilfeller, i alt fem tilfeller blant de 200. Hvis vi, som her, kjenner RR for eksponeringsfaktoren, antall eksponerte og ueksponerte og totalt antall sykdomstilfeller, kan vi si noe om sannsynligheten blant de syke for å ha vært eksponert (3/5 eller 60 %). Men selv om vi får vite hvilke tre av de fem syke som har vært eksponert, kan vi ikke avgjøre hvem av disse tre som ble syk på grunn av eksponering eller beregne «sannsynligheten» for at eksponeringen var årsak i enkelttilfellet.

Wulff og medarbeidere gir en forklaring på dette: ...we have at our disposal two probability concepts, which must not be confused. In statistics, a probability is the ideal or true frequency which underlies an observed frequency, and such probabilities are called frequential probabilities. In the ordinary language, a probability is a measure of our subjective belief in the occurrence of a particular event (or ... in the truth of an hypothesis). Such probabilities, which may be quantified so that they look like frequential ones, are called subjective probabilities (ref 9).

I medisinsk praksis vil vi vanligvis handle som om eksponeringen er årsak i alle tre eksponerte sykdomstilfeller. I erstatningssammenheng må man vurdere om de tre eksponerte skal tilkjennes full erstatning, delvis erstatning eller ingen erstatning. Leger kan ikke på medisinsk-faglig grunnlag, verken med epidemiologiske eller andre metoder innen faget, hjelpe rettsapparat, forsikringsselskap eller trygdeetat med denne graderingen. Som medisinsk sakkyndige kan vi, med støtte i medisinsk forskning og praksis, vurdere om den aktuelle risikofaktor kan være en årsaksfaktor for sykdomstilfellet.

Det kan være uenighet om hvilke indisier som er tilstrekkelige for å anta årsakssammenheng mellom faktor og sykdom, og hvilken eksponering som er nødvendig. Valg av kriterier for årsakssammenheng og tilstrekkelig eksponering er like mye juridiske og politiske spørsmål som medisinske. De medisinsk sakkyndiges spesialkompetanse gjelder noen av premissene for disse valgene: eksisterende kunnskap om sykdomsrisiko i eksponerte grupper, dose–respons-forhold og årsaksmekanismer. Vårt viktigste bidrag blir å redegjøre for disse premissene.

I medisinsk praksis er en årsaksfaktor til den aktuelle sykdomstilstanden også å betrakte som årsak i enkelttilfellet (uten prosentgradering) dersom tilstrekkelig eksponering har funnet sted, uansett hva personen ellers har vært eksponert for. Det følger ikke av dette at faktoren er en årsak i erstatningsrettslig eller trygderettslig betydning, men den vil ofte være det. Kriteriene for årsakssammenheng er kanskje til og med mindre strenge i juridisk sammenheng enn i medisinsk (ref 13).

P-pillesaken

Høyesterett har i en erstatningssak gjort en årsaksvurdering som er relevant i vår sammenheng. En kvinne som hadde brukt p-pillen Lyndiol, reiste erstatningssak mot firmaet Organon etter å ha fått arteriell trombose (ref 14). I domspremissene ble den erstatningsrettslige problemstillingen oppgitt å være «om p-pillen har vært en nødvendig årsak til hjemetrombosen. Dette er ikke til hinder for at det også foreligger andre nødvendige årsaksfaktorer.» Til tross for at flere av de mange medisinsk sakkyndige mente at årsakssammenhengen mellom p-piller og arteriell trombose var lite sannsynlig/ikke sannsynlig og at andre faktorer var mer sannsynlige årsaker (medfødt misdannelse, røyking, alkohol, traume) til sykdomstilfellet, mente et flertall på tre (av fem) dommere at det forelå sannsynlighetsovervekt for at p-pillebruken hadde vært en nødvendig og ikke uvesentlig medvirkende årsak til skaden. I domspremissene heter det at «beviskravet for å fastslå en årsakssammenheng ikke stilles like strengt i erstatningsretten - hvor spørsmålet er hvem som skal bære det økonomiske tapet etter en skade - som i naturvitenskapen ». Retten fant at produsenten var erstatningsansvarlig for skaden på objektivt grunnlag.

Grenser for medisinsk kompetanse

Medisinere forvalter ingen ekspertise som berettiger oss til å sette opp regneregler for årsaksavveining i forbindelse med erstatningskrav eller trygdekrav fra pasienter. Kanskje vi har noe å lære av dem som fikk endret betegnelsen yrkeshygieniske grenseverdier for luftforurensing i arbeidsmiljøet, til administrative normer (ref 15) for å tydeliggjøre at det handlet om administrative vedtak, ikke om faglige vurderinger.

Når prosentuering av årsaksandel ganske uimotsagt er blitt praksis i spesialisterklæringer, om yrkessykdommer, kan det henge sammen med at det i vanlige forsikrings- og trygdesaker ikke er noen «advokat» for pasientene og ingen uavhengig «dommer» som kan slå alarm om feilaktig praksis.

Trygderetten er ankeinstans, men avgjørelser kommer etter års ventetid, og når sjelden offentligheten. Derfor påvirker Trygderetten ikke praksis som den burde gjøre, f. eks. med denne saken:

Mann, født i 1938, anket Rikstrygdeverkets vedtak om ikke å godkjenne kronisk obstruktiv lungesykdom som yrkessykdom. Skipsmaskinist i 13 år (periodevis massiv asbesteksponering), tunnelarbeid i 2-3 år (steinstøv, kvarts, forskjellige gasser), bygningsbransjen i sju år (forskjellig støveksponering) og i annet arbeid med klorgasseksponering. Røyker siden ungdommen, 1-2 pk. per uke. Lungemedisiner konkluderte: «Den vesentligste del av funksjonsnedsettelsen, dvs. ca . 75-80 % antas å være forårsaket av røyking. Ca. 20 % kan tilskrives yrkeseksponering. Den medisinske invaliditet som følge av yrkeseksponeringen anslås for lungesykdommen å være 15-20 %.» På grunnlag av den lungemedisinske erklæringen ble bare 20 % av sykdommen godkjent som yrkessykdom av Rikstrygdeverket. Total medisinsk invaliditet ble satt til 80 %, hvorav 1/5 yrkesbetinget. Trygderetten fant at den aktuelle påvirkning kan medføre et sykdomsbilde som i den ankende parts tilfelle og at vilkårene i forskriftene punkt 1-3 er oppfylt. Etter rettens mening må det vises tilbakeholdenhet med å trekke frem tobakksrøyking som hovedårsak, der det foreligger yrkesmessig eksponering som i art, konsentrasjon og tid er tilstrekkelig til å kunne forklare det aktuelle sykdomsbildet. Lungesykdommen ble godkjent som yrkessykdom i sin helhet. «Retten går ut fra at spørsmålet om uførepensjon etter Folketrygdlovens § 11 også blir behandlet på ny.» (Ankenr. 0731-95.)

Ved å gi inntrykk av at trygdetekniske eller erstatningsrettslige prosentavveininger er basert på medisinsk fagkunnskap, bidrar leger til at noe som egentlig er administrative, eventuelt sosialpolitiske avgjørelser, unndras nødvendig offentlig debatt. Inntrykket av «vitenskapelighet» bidrar kanskje også til at pasienter som får avslag på krav om erstatning, unnlater å anke når de burde - eller de unnlater å fremme krav i det hele tatt, hvis legens vurdering er negativ.


Litteratur
  1. Vale JR, Magnus K. Retrospektiv vurdering av sykdomsårsak. Tidsskr Nor Lægeforen 1985; 105: 223 -5.
  2. Langård S. Fordeling av årsaksvekt ved arbeids- og miljøbetingede sykdommer på basis av epidemiologiske data. Nor J Epidemiol 1994; 4: 26-31.
  3. Kjuus H, Hauge OA, Kongerud J, Aasen T. Vurdering av årsaksforhold ved yrkesrelaterte lungesykdommer. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 736-8.
  4. Bratt U, Leira HL. Lov om yrkesskadeforsikring. Konsekvenser for personer med yrkessykdom. Rapport nr. 2/95. Trondheim: Arbeidsmedisinsk avdeling, Regionsykehuset, 1995.
  5. Nerheim, H. Vitenskap og kommunikasjon. Oslo: Universitetsforlaget, 1995: 153.
  6. Hjermann I, Byre KV, Holme I, Leren P. Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Lancet 1981; 2: 1303-10.
  7. Rothman KJ. Modem epidemiology. Boston: Little, Brown, 1986.
  8. Jensen UJ. Sygdomsbegreper i praksis. 2. utg. København: Munksgaard, 1986: 290-301.
  9. Wulff HR, Pedersen SA, Rosenberg R. Philosophy of medicine. Oxford: Blackwell Scientific, 1986.
  10. Forskrift om likestilling av yrkessykdom med yrkesskade. Oslo: Sosialdepartementet 1970.
  11. Rundskriv 20.4.93. Kom. 11.00, nr. 1 del 3, punkt 4.2. Oslo: Rikstrygdeverket, 1993.
  12. Armstrong B, Thériault G. Compensating lung cancer patients occupationally exposed to coal tarpitch volatiles. Occup Environ Med 1996; 53: 160-7.
  13. Kommentar til folketrygdlovens paragraf 11-4 nr. 1 tredje ledd. Rikstrygdeverket 20.4.1993. Oslo: Rikstrygdeverket 1993: 85.
  14. Dom 23. januar 1992: A mot Organon a/s. Retstidende 1992; 2: 64-93.
  15. Administrative normer. Best. nr. 361. Oslo: Arbeidstilsynet, 1996.