Til forsida Til artikkeloversikten Om hjørnet

Bruk av yrkesskadetrygd
ved yrkessykdom

av Ebba Wergeland, Tor Bjerkedal,
Aage Andersen og Gunnar Mowé

Publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening nr 2, 1997


For å anslå forbruket av yrkesskadetrygd ved yrkesrelaterte sykdommer som gir rett til erstatning etter folketrygdloven, er situasjonen for pasienter med pleuramesoteliom undersøkt. Pleuramesoteliom, som er forårsaket av inhalasjon av asbeststøv, er valgt fordi yrkeseksponering som berettiger til yrkesskadeerstatning, kan anslås å foreligge i 70–80 % av tilfellene.

For 662 menn og 104 kvinner registrert med pleuramesoteliom i Kreftregisteret i 1970–93, var det i Rikstrygdeverket frem til juni 1996 behandlet sak for 163 menn, men ikke for noen av kvinnene. Ytterligere 25–30 pasienter kan ha vært registrert med sak ved lokale trygdekontor. Alt i alt betyr det at maksimum en tredel av dem som var berettiget, har fått yrkesskadetrygd. Dekningsgraden vil være enda dårligere ved sykdommer der sammenhengen med yrket ikke er så klar som ved pleuramesoteliom og derfor krever mer utredning. For å bedre situasjonen anbefales det at nasjonale sykdomsregistre, som Kreftregisteret, pålegges å melde fra til Rikstrygdeverket når tilfeller av mulige yrkesrelaterte sykdommer blir registrert.

Enkelte sykdommer som skyldes påvirkning i yrket (ref 1), kan gi rett til erstatning etter lov om yrkesskadeforsikring (ref 2) og yrkesskadetrygd (ref 3). Yrkesskadetrygd betyr full dekning av utgifter til behandling, vanlige trygdeytelser på gunstigere vilkår, samt men-erstatning (yrkeskadeerstatning). For å få disse ytelsene må imidlertid pasienten selv fremsette krav til trygdekontoret og til arbeidsgivers forsikringsselskap. Bratt & Leira fant at 27 % av pasienter meldt til Direktoratet for arbeidstilsynet (Arbeidstilsynet) med yrkesrelatert sykdom, ikke visste at yrkesskade/yrkessykdom gav særrettigheter etter folketrygdloven (ref 4). De fant også mulig underforbruk av grunn- og hjelpestønad (ref 4) og underforbruk av yrkesskadeforsikring (ref 5). Mowé & Gylseth har vist at manglende eller sent fremsatt krav til trygdeetaten, lang behandlingstid og praksis ved fastsettelse av beregningsgrunnlaget for ytelsene har ført til betydelige økonomiske tap for pasienter med yrkesbetinget kreft og deres pårørende (ref 6).

Formålet med denne studien har vært å undersøke forbruket av yrkesskadetrygd ved å kartlegge det for en typisk yrkessykdom, pleuramesoteliom (brysthinnekreft). Opplysninger fra Kreftregisteret for perioden 1970–93 er sammenholdt med Rikstrygdeverkets opplysninger.

Fordi det vanligvis er legen som gjør pasienten oppmerksom på sammenhengen med yrket, og fordi legen har meldeplikt til Arbeidstilsynet, er Kreftregisterets opplysninger også sammenholdt med Arbeidstilsynets register over yrkesrelatert sykdom meldt av leger. Når krav er fremmet, er trygdeetatens saksbehandlingstid og lovfortolkning avgjørende for om sykdommen blir godkjent og for ytelsens størrelse. Tiden fra Kreftregisterets registrering til krav ble fremsatt overfor trygdeetaten, til legens melding ble sendt Arbeidstilsynet og til Rikstrygdeverket fattet vedtak er derfor også kartlagt, sammen med Rikstrygdeverkets vurdering av den medisinske invaliditet i hvert tilfelle.

Underforbruk fordi krav ikke er fremmet

Ved å se på forbruket av yrkesskadetrygd ved en sykdom som nesten alltid vil bli godkjent som yrkessykdom dersom krav fremsettes, kan man få et (konservativt) estimat på eventuelt underforbruk ved yrkessykdommer generelt. Pleuramesoteliom er en sjelden kreftform, som oftest er forårsaket av yrkeseksponering for asbeststøv. I en befolkningsbasert dansk studie anslo man på grunnlag av yrkesopplysninger at yrkeseksponering for asbest forelå i minst 70 % av alle tilfellene (ref 7). Mowé og medarbeidere angir andelen yrkeseksponerte til 80 %, med referanse til overveiende mannlige pasientpopulasjoner (ref 8). Underforbruk kan anslås ved å sammenlikne andelen som fikk yrkeskadetrygd med andelen som sannsynligvis var yrkeseksponert, og dermed oftest berettiget til trygd.

I perioden 1960–79 registrerte Kreftregisteret i alt 190 tilfeller av pleuramesoteliom, hvorav 21 pasienter (11 %) hadde fremmet krav om yrkesskadetrygd frem til utgangen av 1979 (ref 6). I perioden 1960–92 registrerte Kreftregisteret i alt 798 tilfeller (679 menn og 119 kvinner). Antall meldinger til Arbeidstilsynet i samme periode utgjorde henholdsvis 37 % av mennene og 3 % av kvinnene (ref 8). Rikstrygdeverkets opplysninger om tilfellene ble ikke undersøkt.

Underforbruk når krav er fremmet

Den trygdeytelsen som betyr mest økonomisk ved pleuramesoteliom, er yrkesskadeerstatningen. Den skal være men-erstatning til pasienten for ikke-økonomisk tap. Folketrygdens ytelser utbetales som terminbeløp, men yrkesskadeerstatningen kan kreves utbetalt som et engangsbeløp. Ved yrkessykdommer med kort overlevelsestid kan terminbeløpene bli 5 000–10 000 kroner i alt, mens engangsbeløpet (kapitaliseringsverdien) blir på flere hundre tusen kroner. Saksbehandlingstiden er svært viktig ved yrkessykdommer med kort overlevelsestid fra diagnosetidspunktet. Men-erstatningen kan betales til etterlatte dersom pasienten rakk å fremsette krav. De kan få utbetalt engangsbeløpet dersom trygdeetaten rakk å fatte vedtak før pasienten døde, og pasienten rakk å velge engangsbeløp fremfor terminutbetalinger.

Pasienten. Tidligere sjømann i utenriksfart, 58 år på diagnosetidspunktet. Yrkessykdom ble meldt Arbeidstilsynet 7.7.1993 med kopi til lokalt trygdekontor, som straks innhentet skademelding fra arbeidsgiver og krav fra pasient. Om asbesteksponering sa den ene arbeidsgiver «lite sannsynlig», den andre svarte at «vi gir arbeidet med sikkerhet og vern av de ansattes helse høy prioritet», den tredje var gått konkurs. Trygdekontoret godkjente 16.9.1993 sykdommen som yrkessykdom på basis av erklæringer fra behandlende lege og rådgivende lege. Rikstrygdeverket bad i brev 9.11.1993 trygdekontoret om flere opplysninger, blant annet om privat eksponering for asbest. Behandlende lege var sykmeldt, og spesialisterklæring ble gitt av annen lege først 8.3.1994. Pasienten døde 20.3.1994. Rikstrygdeverket godkjente sykdommen som yrkessykdom 12.4.1994. Enken fikk utbetalt pasientens yrkesskadeerstatning som terminbeløp frem til død, i alt 17 500 kroner. Med raskere saksbehandling kunne Rikstrygdeverkets endelige vedtak kommet mens pasienten var i live og han kunne valgt yrkesskadeerstatningen utbetalt som engangsbeløp, i dette tilfellet 254 000 kroner. Dette ville også blitt utbetalt enken om pasienten døde før utbetaling.

Frem til 1.1.1990 gav godkjent yrkessykdom ikke rett til yrkesskadeerstatning dersom Rikstrygdeverket skjønnsmessig fastsatte «skadetidspunktet» (avsluttet eksponering) før 1.1.1971. Skjønnet har iblant vært påvirket av helt utenforliggende hensyn (ref 6). Frem til 1.1.1992 ble yrkesskadeerstatningen beregnet etter grunnbeløpet i folketrygden på «skadetidspunktet». For yrkessykdom med lang latenstid kunne skadetidspunktet ligge 20–40 år tilbake i tid, med svært lavt grunnbeløp og dermed små ytelser. Etter 1.1.1992 er beregningsgrunnlaget grunnbeløpet på det skjønnsmessig fastsatte «virkningstidspunktet» (tidspunkt for sikker diagnose). I tillegg til konsekvenser for trygdeytelsens størrelse, kan trygdens fastsettelse av disse tidspunktene også få konsekvens for pasientens forsikringssak.

Yrkesskadeerstatningen måles ut etter medisinsk invaliditet. Pasienter i gruppe 1 (medisinsk invaliditet på 15–24 %) får en årlig yrkesskadeerstatning på 7 % av folketrygdens grunnbeløp, mens gruppe 8 (100 % invaliditet) får 63 % av grunnbeløpet. Gruppe 9 får maksimal ytelse, 75 % av grunnbeløpet, og skal dekke tilfeller med invaliditet som er «betydelig større enn en skade som gir grunnlag for invaliditetsgrad på 100 %». Gruppe 9 skal normalt ikke brukes for kreftsyke. Underforbruk kan oppstå hvis invaliditeten feilbedømmes av Rikstrygdeverkets leger i pasientens disfavør. Den første invaliditetsvurderingen kan revideres senere i forløpet, men det krever at trygdeetaten eller pasienten selv initierer slik revisjon.

Materiale og metoder

I perioden 1970–93 ble det i alt registrert 832 mesoteliomer i Kreftregisteret. Utgangspunktet for denne undersøkelsen var imidlertid nye tilfeller lokalisert til pleura (766 tilfeller, 92 %), 104 kvinner og 662 menn. Diagnosen var for mer enn 97 % basert på histologi, mens de øvrige diagnosene var basert på røntgenundersøkelse.

Den viktigste årsak til sykdommen er innånding av asbest, et stoff som var alminnelig i norsk industri fra 1940-årene. Sykdommen har 20–40 års latenstid eller mer (ref 9).

Det var en klar økning i antall nye tilfeller i perioden; fra 57 tilfeller (ca. 15 per år) i fireårsperioden 1970–73, til 206 (ca. 52 per år) i 1990–93 som vist i tabell 1. Vel 50 % av pasientene var under 70 år ved registrering i Kreftregisteret (tabell 2). Det gjelder både kvinner og menn. Gjennomsnittsalderen var 67–68 år for begge kjønn.

Tabell 1: Tilfeller av pleuramesoteliom registrert i Kreftregisteret i årene 1970–93 med sak i yrkesskadekontoret i Rikstrygdeverket (RTV), etter registreringsår i Kreftregisteret.
Reg.år Tilfeller i alt Kvinner Menn
Antall Sak i RTV Antall Sak i RTV Antall Sak i RTV
Ant. % Ant. % Ant. %
1970–73 57 1 1,8 9 0 - 48 1 2,1
1974–77 88 7 8,0 16 0 - 72 7 9,7
1978–81 106 12 11,3 9 0 - 97 12 12,4
1982–85 130 26 20,0 19 0 - 111 26 23,4
1986–89 179 53 29,6 20 0 - 159 53 33,3
1990–93 206 64 31,1 31 0 - 175 64 38,9
1970–93 766 163 21,3 104 0 - 662 163 24,6

 

Tabell 2: Tilfeller av pleuramesoteliom registrert i Kreftregisteret i årene 1970–93 med sak i yrkesskadekontoret i Rikstrygdeverket (RTV), etter alder ved registreringen.
Alder (år) Antall Kumulativ prosent Sak i RTV
Antall %
< 40 13 1,7 2 15,4
40–49 31 5,7 11 35,5
50–59 113 20,5 42 37,2
60–69 253 53,5 62 24,5
70–79 254 86,7 45 17,7
80–89 95 99,1 1 1,1
90 + 7 100,0 0 -
Alle 766 - 163 21,3

 

Tabell 3: Tilfeller av pleuramesoteliom registrert i Kreftregisteret i årene 1970–93 med sak i yrkesskadekontoret i Rikstrygdeverket (RTV), etter bostedsfylke.
Fylke Antall Per 100.000 befolkning Sak i RTV
Antall %
1 Østfold 79 33,1 27 34,2
2 Akershus 79 18,9 20 25,3
3 Oslo 130 28,2 7 5,4
4 Hedmark 16 8,5 0 -
5 Oppland 22 12,0 4 18,2
6 Buskerud 44 19,5 15 34,1
7 Vestfold 73 36,8 21 28,8
8 Telemark 49 30,1 16 32,7
9 Aust-Agder 18 18,5 6 33,3
10 Vest-Agder 26 17,9 4 15,4
11 Rogaland 47 13,9 13 27,7
12 Hordaland 62 15,1 14 22,6
14 Sogn og Fjordane 8 7,5 0 -
15 Møre og Romsdal 21 8,8 3 14,3
16 Sør-Trøndelag 38 15,1 7 18,4
17 Nord-Trøndelag 12 9,4 0 -
18 Nordland 24 10,0 4 16,7
19 Troms 13 8,9 0 -
20 Finnmark 5 6,7 2 40,0
Alle 766 17,9 163 21,3

(Hordaland inkluderer fylke 13 Bergen.)

Sett i forhold til totalbefolkningen per 1.1.1991 varierer forekomsten etter bostedsfylke (tabell 3) fra mer enn 30 tilfeller per 100 000 i befolkningen i Vestfold, Østfold og Telemark til 6,7 tilfeller i Finnmark. Det gir en mer enn femfoldig forskjell i forekomsten mellom fylkene. I forhold til diagnosetidspunktet viser figur 1 at ca. 70 % dør innen utgangen av ett år og at bare noen få prosent overlever i fem år.

Figur 1

Figur 1: Overlevelse etter diagnose av pleuramesoteliom for tilfeller registrert i Kreftregisteret i årene 1970–93.

Tilleggsopplysninger om de registrerte tilfeller med diagnosen pleuramesoteliom i Kreftregisteret er innhentet fra Arbeidstilsynets register over yrkesrelatert sykdom og fra Rikstrygdeverket, Yrkesskadekontorets saksarkiv, frem til juni 1996. For et utvalg av tilfellene ble opplysninger også innhentet fra lokale trygdekontor.

Arbeidstilsynets register er basert på legers meldeplikt til Arbeidstilsynet som etter arbeidsmiljølovens § 22 omfatter alle sykdommer «som legen antar skyldes arbeidstakerens arbeidssituasjon» (ref 10), altså ikke bare sykdommer som godkjennes som yrkessykdom av trygdeetaten.

Krav om ytelser etter folketrygdlovens kapittel 11 (ytelser ved yrkesskade) må fremsettes av pasienten overfor det lokale trygdekontor. Finner trygdekontoret at det er en yrkessykdom slik dette er definert juridisk (ref 1), og at det foreligger varig medisinsk invaliditet med minst 15 %, skal de sende saken til Rikstrygdeverket, Yrkesskadekontoret, for godkjenning.

Tillatelse til å koble Kreftregisterets tilfeller av yrkesrelaterte kreftsykdommer (pleuramesoteliom) med Arbeidstilsynets og Rikstrygdeverkets registreringer er gitt av Datatilsynet.

Resultater

Tilfeller av pleuramesoteliom med sak i Yrkesskadekontoret i Rikstrygdeverket

Av de 766 pasientene med pleuramesoteliom hadde 163 (21,3 %) saksmappe om yrkesskadetrygd på grunn av sykdommen ved Yrkesskadekontoret i Rikstrygdeverket. Av saksmappene synes det som om 116 pasienter (eller deres etterlatte) fikk ytelser etter folketrygdlovens bestemmelser om yrkessykdom, 37 fikk ytelser etter den tidligere loven om yrkesskadetrygd og åtte fikk avslag på søknad om trygd. I to saker manglet vedtak, trolig fordi det ble ansett å være uten trygdemessige konsekvenser.

Av de åtte som fikk avslag, var to selvstendig næringsdrivende uten frivillig trygd og to var berettiget til krigspensjon. For de øvrige fire er grunnlaget for avslaget uklart eller diskutabelt.

Andelen med sak i Yrkesskadekontoret er økende i perioden, fra 1,8 % i fireårsperioden 1970–73 til 31,1 % i 1990–93 (tabell 1). Ingen kvinner med pleuramesoteliom er kjent for Yrkesskadekontoret.

Andelen med sak behandlet i Yrkesskadekontoret er størst for menn 40–49 år (44 %) og 50–59 år (40,4 %). For pasienter 80 år og eldre er andelen under 1 % (tabell 2).

Etter bostedsfylke er andelen med sak i Yrkesskadekontoret over 30 % i fylkene Østfold, Buskerud, Telemark, Aust-Agder og Finnmark. Ingen er registert fra fylkene Hedmark, Sogn og Fjordane, Nord-Trøndelag og Troms (tabell 3). Fra Oslo har bare sju av 130 eller 5,4 % sak i Rikstrygdeverket.

Tilfeller av pleuramesoteliom som er meldt Arbeidstilsynet

I alt 204 (26,6 %) av de 766 registrerte tilfellene av pleuramesoteliom er meldt Arbeidstilsynet. Det fremgår av tabell 4 at bare tre av de 104 kvinner med pleuramesoteliom er meldt og at andelen i alt (menn og kvinner) som er blitt meldt, økte fra 3,5 % i fireårsperioden 1970–73 til 34,6 % i fireårsperioden 1982–85. Andelen sank til 28,6 % den siste fireårsperioden 1990–93.

Tabell 4: Tilfeller av pleuramesoteliom registrert i Kreftregisteret i årene 1970–93 og meldt Arbeidstilsynet (ATS), etter registreringsår og kjønn.
Reg.år Tilfeller i alt Kvinner Menn
Antall Meldt ATS Antall Meldt ATS Antall Meldt ATS
Ant. % Ant. % Ant. %
1970–73 57 2 3,5 9 0 - 48 2 4,2
1974–77 88 11 12,5 16 0 - 72 11 15,3
1978–81 106 28 26,4 9 1 11,1 97 27 27,8
1982–85 130 45 34,6 19 2 10,5 111 43 38,7
1986–89 179 59 33,0 20 0 - 159 59 37,1
1990–93 206 59 28,6 31 0 - 175 59 33,7
1970–93 766 204 26,6 104 3 2,9 662 201 30,4

Etter alder ved registrering i Kreftregisteret er andelen som ble meldt til Arbeidstilsynet, høyest for 40–49- og 50–59-åringer med 39 %. (Ikke vist i tabell.)

Andelen som ble meldt til Arbeidstilsynet varierte med bostedsfylke (tabell 5). Høyeste andel, 53,1 %, har Telemark fylke, mens Sogn og Fjordane og Troms fylker ikke har noen meldte tilfeller. De tre kvinner som er meldt, bodde alle i Oslo ved registreringen i Kreftregisteret.

Tabell 5: Tilfeller av pleuramesoteliom registrert i Kreftregisteret i årene 1970–93 og meldt Arbeidstilsynet (ATS), etter bostedsfylke.
Fylke Antall Meldt ATS
Antall %
1 Østfold 79 29 36,7
2 Akershus 79 23 29,1
3 Oslo 130 15 11,5
4 Hedmark 16 2 12,5
5 Oppland 22 6 27,3
6 Buskerud 44 19 43,2
7 Vestfold 73 23 31,5
8 Telemark 49 26 53,1
9 Aust-Agder 18 4 22,2
10 Vest-Agder 26 4 15,4
11 Rogaland 47 16 34,0
12 Hordaland 62 17 27,4
14 Sogn og Fjordane 8 0 -
15 Møre og Romsdal 21 3 14,3
16 Sør-Trøndelag 38 8 21,1
17 Nord-Trøndelag 12 1 8,3
18 Nordland 24 6 25,0
19 Troms 13 0 -
20 Finnmark 5 2 40,0
Alle 766 204 26,6

(Hordaland inkluderer fylke 13 Bergen.)

Tilfeller av pleuramesoteliom meldt Arbeidstilsynet med opplysning om orientering til trygdekontor

I 138 av de 204 mesoteliomtilfellene som ble meldt til Arbeidstilsynet, har meldende lege angitt på meldeskjema (bestillingsnummer 154b) at trygdekontoret er orientert om tilfellet, eller at pasienten ønsker at trygdekontoret skal bli orientert. Det har også vært i bruk gamle versjoner av meldeskjemaet til Arbeidstilsynet der denne rubrikken manglet. Andelen med orientering til trygdekontoret økte fra rundt 50 % frem til 1985, til rundt 80 % etter 1985. Økningen skyldes sannsynligvis bare at de fleste nå brukte de nyere versjonene av meldeskjemaet. Av de 138 tilfellene som var meldt med opplysning om orientering til trygdekontoret, hadde 95 (68,8 %) sak i Rikstrygdeverket (tabell 6).

Tabell 6: Tilfeller av pleuramesoteliom meldt Arbeidstilsynet (ATS) i årene 1970–93, antall med opplysning om at trygdekontor var orientert og antall av disse med sak i Rikstrygdeverket (RTV).
Reg.år i Kreftregisteret Meldt til ATS i alt Med opplysninger om
at trygdekontor var orientert
Antall
i alt
% Herav
med sak i RTV
Antall %
1970–73 2 1 50,0 0 0,0
1974–77 11 7 63,6 4 57,1
1978–81 28 6 21,4 3 50,0
1982–85 45 25 55,6 11 44,0
1986–89 59 47 79,7 36 76,6
1990–93 59 52 88,1 41 78,8
1970–93 204 138 67,6 95 68,8

For å undersøke om legens orientering via Arbeidstilsynet til trygdekontoret bidrog til at yrkesskadetrygd ble vurdert, ble et utvalg på 22 av de 138 tilfellene etterlyst fra lokale trygdekontorer. Man valgte pasienter registrert i Kreftregisteret 1983 eller senere, og fra fem trygdekontorer der det for noen, men ikke alle i utvalget, forelå sak i Yrkesskadekontoret, Rikstrygdeverket.

De lokale saksmappene viste at det var legens melding som hadde initiert sak for minst 12 av de 22 tilfellene, men tidsrommet fra legen hadde meldt til kopi ble mottatt i trygdeetaten, var iblant flere måneder.

Av de 22 hadde 11 yrkesskadesak både i Rikstrygdeverket og lokalt. Sju hadde bare sak lokalt, og disse var under behandling (1 pasient), avvist som ikke yrkesbetinget (1 pasient), godkjent av Rikstrygdeverket, men tilbakesendt for oppbevaring (1 pasient), henlagt (fire pasienter fra samme trygdekontor) fordi pasienten selv ikke rakk å fremsette krav, eller fordi etterlatte (enke, barn) ikke fremmet krav. Fire pasienter hadde verken sak i Rikstrygdeverket eller lokalt, blant dem den eneste kvinne som var meldt til Arbeidstilsynet med orientering til trygdekontoret. En av de fire hadde fått uførepensjon. Bedømt etter yrke og symptomer var uførheten helt eller delvis forårsaket av asbestbetinget lungesykdom.

Tid fra registrering i Kreftregisteret til andre registreringer

Avstand i tid fra registrering i Kreftregisteret var kortest for melding til Arbeidstilsynet, 14 % ble registrert i Arbeidstilsynet samme år. Bare 8 % var registrert med trygdekrav samme år, og 4 % med vedtak i Rikstrygdeverket (figur 2). Av de i alt 120 sakene som var kjent både for Arbeidstilsynet (med eller uten merknad om orientering til trygdekontoret) og Rikstrygdeverket, var 90 % registrert i Rikstrygdeverket samme dato eller senere enn i Arbeidstilsynet.

Figur 2

Figur 2: Tid for registrering av pleuramesoteliom (766 tilfeller) i Kreftregisteret til tilfellet ble meldt til Arbeidstilsynet, til krav om trygd ble fremsatt og til første vedtak i Rikstrygdeverket.

Figur 3

Figur 3: Gruppeplassering (medisinsk invaliditetsgrad) etter vedtaksår i Rikstrygdeverket for pasienter registrert med pleuramesoteliom i Kreftregisteret 1970–93, som ble tilkjent yrkesskadeerstatning (n = 94). Tallene angir antall saker i hver kategori.

Invaliditetsgrad

For de 94 saker der opplysninger forelå, varierte fastsatt invaliditetsgrad fra ingen invaliditet til gruppe 9, men 60 (64 %) var plassert i gruppe 8. Figur 3 viser fordelingen etter gruppe og år for første vedtak i Rikstrygdeverket.

Diskusjon

Rikstrygdeverkets oversikt over yrkesskadesaker viste seg å være ufullstendig. I tillegg til de 163 sakene som ble funnet i Rikstrygdeverket, forelå det ved stikkprøve yrkesskadesak lokalt i sju av 11 tilfeller der sak manglet sentralt. Anslagsvis kan det dreie seg om 25–30 slike saker i tillegg til de 163 i Rikstrygdeverkets Yrkesskadekontor. Det er også mulig at noen svært gamle saker bare er oppbevart lokalt. Flertallet av saker som bare ble funnet lokalt, var avslått eller henlagt uten vedtak.

Hvis yrkeseksponering har forekommet i 70–80 % av alle sykdomstilfellene i perioden, betyr dette at bare en tredel av dem som var berettiget, har fått yrkesskadetrygd, noe mer for sykdom diagnostisert etter 1985. Tilsvarende underforbruk er funnet i Danmark (ref 11) og Sverige (ref 12). I disse studiene fant man at underforbruket hang sammen med at legene ikke utredet yrkeseksponeringen. I så fall vil underforbruk av yrkesskadetrygd være langt større ved andre typer yrkesbetinget kreft og generelt ved diagnoser der avdekking av årsaker i yrket krever grundigere utredning enn ved pleuramesoteliom.

Når ingen kvinner gjenfinnes i Rikstrygdeverkets saksregister, heller ikke de tre som er meldt til Arbeidstilsynet, kan det bety at yrkeseksponering enda sjeldnere utredes for kvinner. Kvinner har vært yrkesmessig eksponert for asbest i Norge, blant annet som syersker av asbestholdig vernetøy og som industriarbeidere. Overhyppigheten av kreft i lunge, bronkier, luftrør og brysthinne blant både menn og kvinner i Tinn kommune 1982–91 er f.eks. trolig resultat av industriell asbesteksponering (ref 13). Fravær av saker som gjelder kvinner, betyr derfor 100 % underforbruk av yrkesskadetrygd eller riktigere: en ubrukt rettighet.

Aldersfordelingen for tilfeller med sak hos Rikstrygdeverket tyder på at noen leger bare vurderer retten til yrkesskadetrygd for yrkesaktive pasienter. Noen av de yngste som ikke har sak hos Rikstrygdeverket, kan være familiemedlemmer av asbesteksponerte personer, eksponert hjemme for støv fra arbeidstøy o.l. Disse kan være berettiget til skadeserstatning.

Fravær av saker fra fire fylker er et alvorlig signal til lokale sykehus, leger og trygdekontor om sviktende rutiner ved behandling av yrkesskader/yrkessykdom. Den lave andelen saker i Rikstrygdeverket fra Oslo, som har flest sykdomstilfeller totalt, er vanskelig å forklare. Oslos lave andel meldinger også til Arbeidstilsynet tyder på at det er legenes og sykehusenes rutiner for meldinger og pasientinformasjon som svikter. Det er nærliggende å sette den noe høyere andelen fra Telemark og nabofylkene i sammenheng med et aktivt arbeidsmedisinsk miljø i Skien/Porsgrunn-området over mange år. En slik forklaring understøttes av at Telemark også hadde størst andel tilfeller meldt til Arbeidstilsynet. Den høyere andelen skyldes trolig også at asbestproblemet er godt kjent i disse fylkene på grunn av høy sykdomsinsidens.

Saksmappene sentralt var for ufullstendige til å vise hva som førte til at krav om yrkesskadetrygd ble fremmet for det mindretallet dette gjaldt. At fordelingen etter alder, kjønn og bosted er nokså lik for meldinger til Arbeidstilsynet og saker til Rikstrygdeverket, tyder på at de påvirkes av samme forhold: legens praksis. Legen kan utrede yrkeseksponering og orientere om rettigheter, men det krever kompetanse og tid. Legen kan også sende kopi av sin melding til Arbeidstilsynet videre til trygdekontoret, men dette forutsetter pasientens samtykke, og skjer ikke automatisk.

Flertallet av saker som var kjent for både Arbeidstilsynet og Rikstrygdeverket, var først registrert i Arbeidstilsynet. Gjennomgangen av saksmapper oppbevart lokalt viste at trygdekontoret ofte kontaktet pasienten og bad om at krav ble fremmet når de fikk kopi av Arbeidstilsynets melding. Meldingene til Arbeidstilsynet kan ha initiert opptil halvparten av alle yrkesskadesakene på denne måten.

Der yrkesskadesak forelå i Rikstrygdeverket, synes det som om ytelsene iblant ble unødvendig lave. Orientering om de store økonomiske konsekvensene av valget mellom terminbeløp og engangsbeløp kan være gitt av det lokale trygdekontoret, uten at dette fremgår av Rikstrygdeverkets saksmappe. Dagens standardbrev fra Rikstrygdeverket inneholder opplysning om beløpets størrelse, men dette er nytt. I ett tilfelle fremgår det at pasienten valgte engangsbeløp etter råd fra pårørende som var ansatt i trygdeetaten.

Figur 2 viser at registrering i Kreftregisteret ikke automatisk følges av melding til Arbeidstilsynet eller krav til Rikstrygdeverket. Dersom disse tre formene for melding til myndighetene ble vurdert samtidig, ville pasientene oftere mottatt den trygd de hadde krav på. Sammenlikning med overlevelseskurven (figur 1) viser at mange dør før vedtak om trygd fattes. Det er positivt at Rikstrygdeverket de senere år har definert saker med diagnosen pleuramesoteliom som hastesaker, men dette krever samtidig forenklet prosedyre.

De store variasjonene i medisinsk invaliditetsgrad (figur 3) er vanskelig å forklare ettersom sykdommen har en sikker prognose med lite rom for variasjon i forløpet. Det tyder på at yrkesskadeerstatningen basert på invaliditetsgrad kan variere sterkt for like tilstander, ikke bare ved denne diagnosen.

Retten til erstatning etter lov om yrkesskadeforsikring omfatter flere sykdommer enn folketrygdlovens yrkessykdomsdefinisjon (ref 2). De som har krav på yrkesskadetrygd, har vanligvis også krav på erstatning, men avslag på trygd utelukker ikke rett til erstatning. Forbruket av slik erstatning er vanskelig å undersøke, fordi Forsikringsforbundets register ikke har tilstrekkelig spesifiserte diagnoser. I perioden 1990–93 ble bare ett tilfelle av pleuramesoteliom registrert (ref 8). Ser vi dette i forhold til at Kreftregisteret i samme periode registrerte 206 tilfeller, hvorav 68 hadde sak i Rikstrygdeverket, er underforbruket så stort at rettighetene etter lov om yrkesskadeforsikring må kalles ubrukt.

Pleuramesoteliom er en sjelden sykdom, men kan oppfattes som en «signalcancer». Det har vært anslått at asbesteksponering induserer fem tilfeller av lungekreft for hvert tilfelle av mesoteliom (ref 14). Hvis 70–80 % av de 766 mesoteliomtilfellene i Kreftregisteret 1970–93 skyldtes yrkesmessig asbesteksponering, skulle denne yrkeseksponeringen samtidig ha indusert 2 500–3 000 tilfeller av lungekreft i perioden eller omtrent 110–130 tilfeller av lungekreft årlig. Til sammenlikning var den årlige tilgangen på nye yrkesskadetrygdede med kreft (alle typer) som primærdiagnose ifølge Rikstrygdeverkets registreringer, 4–10 tilfeller i perioden 1992–95. Selv om forventet antall er svært usikkert, forteller dette om dramatisk underforbruk av yrkesskadetrygd ved yrkesbetinget kreft.

Konklusjon

Undersøkelsen viser at bare en tredel av pasientene med pleuramesoteliom som var berettiget til yrkesskadetrygd, fikk denne ytelsen. Andelen var noe større for sykdom registrert etter 1985. En sjudel av pasientene var kvinner, ingen av disse hadde fått yrkesskadetrygd.

Underforbruket av yrkesskadetrygd vil være større ved diagnoser der sannsynliggjøring av yrkesmessig sammenheng krever grundigere utredning enn ved pleuramesoteliom, for eksempel ved annen yrkesbetinget kreft. Dette bekreftes av den lave årlige tilgangen på pasienter med kreftsykdom som får yrkesskadetrygd. Alt i 1984 ble det foreslått endret saksbehandling ved yrkesbetinget kreft (ref 6), men forholdene er fortsatt lite tilfredsstillende.

Underforbruk av yrkesskadetrygd og yrkesskadeforsikring betyr at konsekvensene av helsefarlig arbeidsmiljø og samfunnets mangelfulle satsing på forebyggende tiltak bæres av pasientene selv og deres nærmeste i form av økonomisk tap i tillegg til forkortet levealder, og lidelser.

Den lave meldefrekvens (27 %) til Arbeidstilsynet for en typisk yrkessykdom som pleuramesoteliom tyder på at leger ikke har tilstrekkelig arbeidsmedisinsk kunnskap til å veilede pasientene om trygde- og forsikringsrettigheter ved yrkessykdom. For å sikre pasientrettighetene kunne, for kreftsykdommers vedkommende, Kreftregisteret bli pålagt å orientere Rikstrygdeverket ved registrering av krefttyper som kan skyldes yrkeseksponeringer. Trygdeetaten kunne deretter sørge for utredning og oppfølging. Ordningen forutsetter at Kreftregisteret får dispensasjon fra den generelle taushetsplikten.

Nytten av rutinemessig orientering til Rikstrygdeverket er demonstrert ved den betydningen Arbeidstilsynets meldesystem har hatt for initiering av yrkesskadesaker. Sikring av pasientrettigheter er imidlertid avhengig av at det også etableres kompetanse og tilstrekkelig kapasitet for utredning av yrkeseksponering og årsaksvurdering ved bl.a. landets arbeidsmedisinske avdelinger.

Langvarig saksbehandling, skjønnsmessig fastsatt skadetidspunkt, virkningstidspunkt og invaliditetsgrad og manglende informasjon om utbetalingsmåter og rettigheter kan bidra til underforbruk selv om krav er fremsatt. Det sterke innslag av skjønn når ytelsene fastsettes, tilsier at pasientene bør sikres bistand av en sakkyndig, uavhengig rådgiver i forhold til både trygdeetat og forsikringsselskap, som ofte bygger på trygdeetatens avgjørelser.


Vi takker Greta Støre, Axel Wannag, Unni Bratt og Håkon Lasse Leira for kommentarer til manuskriptet. Undersøkelsen ble støttet økonomisk av Sosial- og helsedepartementet.


Litteratur
  1. Forskrift om likestilling av yrkessykdommer, klimatiske og epidemiske sykdommer med yrkesskade av 11.12.1970. Oslo: Sosialdepartementet, 1970.
  2. Lov om yrkesskadeforsikring av 16. juni 1989.
  3. Lov om folketrygd av 17. juni 1966.
  4. Bratt U, Leira HL. Folketrygdens ytelser ved yrkesskade. Rapport nr. 4/96. Trondheim: Arbeidsmedisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim, 1996.
  5. Bratt U, Leira HL. Lov om yrkesskadeforsikring. Konsekvenser for personer med yrkessykdom. Rapport nr. 2/95. Trondheim: Arbeidsmedisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim, 1995.
  6. Mowé G, Gylseth B. Medico-legal aspects of malignant mesothelioma. Scand J Soc Med 1984; 12: 15–23.
  7. Olsen JH, Andersson M. Asbestinduceret cancer i Danmark. Ugeskr Læger 1986; 148: 3328–33.
  8. Mowé G, Tellnes G, Andersen A. Malignt pleuralt mesotheliom i Norge 1960–92. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 706–9.
  9. Selikoff IJ, Hammond EC, Seidman H. Mortality experience of asbestos insulation workers in the United States and Canada. Ann N Y Acad Sci 1979; 330: 91–116.
  10. Lov om arbeidervern og arbeidsmiljø av 4. februar 1977 nr. 4.
  11. Skov T, Mikkelsen S, Svane O, Lynge E. Reporting of occupational cancer in Denmark. Scand Work Environ Health 1990; 16: 401–5.
  12. Andersson E, Torén K. Pleural mesotheliomas are underreported as occupational cancer in Sweden. Am J Ind Med 1995; 27: 577–80.
  13. Forekomst av kreftsykdommer i Norges kommuner. Oslo: Kreftregisteret, Institutt for epidemiologisk kreftforskning, 1993.
  14. Selikoff IJ, Seidman H. Asbestos-associated deaths among insulation workers in the United States and Canada, 1967–1987. I: Landrigan PJ, Kazemi H, red. The third wave of asbestos disease. New York: The New York Academy of Sciences, 1991: 1–14.